【社会保障　初心者向け】長期入院も１０万あれば大丈夫　高額療養費制度について解説

高額療養費制度とは

入院費用、治療費用の医療費の一部の金額を超えた分が返金されるという制度です。
これにより、自己負担額が減り、家計の負担が軽減され誰でも安定した治療を受けることができるようになります。

負担を軽減する制度

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額（※）が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません。

出典元：厚生労働省

健康保険に付帯されている制度です。さらに負担を軽減する仕組みもあります。

1. 世帯合算

　おひとり一回分の窓口負担では上限額をこえない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限ります。）の受診について、窓口でそれぞれお支払いいただいた自己負担額を1か月単位で合算することができます。
　その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※　ただし、69歳以下の方の受診については、2万１千円以上の自己負担のみ合算されます。

出典元：厚生労働省

2. 多数回該当

過去１２か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

出典元：厚生労働省

3. 2年間の消滅時効

　高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から２年です。
　したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

出典元：厚生労働省

医療費の上限額

上限額は年齢や所得によって異なります。

正確な金額を知りたい人は計算してみてください。
ざっくり計算すると、ウ区分は約9万円、イ区分は約17万円、ア区分は約25万。
一般的な家庭だと上限額は57,600円または、約９万円ですね。
それ以上は高額療養費制度の利用で支給されます。

申請方法

　ご自身が加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。）に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。
　ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。
　なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証（正式には被保険者証）の表面にてご確認ください。

出典元：厚生労働省

1度の手術で上限額を超える場合は、病院側から高額療養費制度を勧められたりもします。

直接自分が所属している健康保険組合に申請してもいいですが、よくわからない人は会社に確認してみましょう。
事務の人が詳しい方法を教えてくれたりします。

限度額適用認定証は各健康保険の窓口に申請して発行してもらえます。

国民健康保険　⇒　住んでいる市区町村の国民健康保険窓口へ申請
協会けんぽ　⇒　協会の各都道府県支部に申請
組合健保　⇒　各組合ごとで違うのでネットでホームページを確認

入院する前に、加入している医療保険から「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額限度額認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口で認定証を提示します。
ですから入院が決まった時点で早めに行動したほうがいいですね。

高額療養費制度の対象外になるもの

多くの人が不安を抱えているのがこの３つではないでしょうか？では不安を無くすため数字で見ていきましょう。

食事代

生きているだけでもかかる必要経費。

そもそも病院食は以下のように原則全国一律で決まっています。
・一般の人は一食460円。
・市町村民税非課税などの組合員とその被扶養者の方は一食210円もしくは160円。（入院日数により異なります）
・上記に該当している人のうち、所得が一定基準に満たない方は一食100円。

差額ベッド代

一人部屋でゆったり入院生活ができれば心の余裕になりますが、言ってしまえばそれは治療には必要のない贅沢費用です。

平均的な差額ベッド代は１人部屋で7,900円、2人部屋で3,200円、3人部屋で2,800円程度です。
1人部屋がいかにVIP待遇かわかりますね。
贅沢費は心の豊かさになりますから必要なら使いましょう。ただし身の丈に合わない浪費は避ける。これがお金を減らさない使い方の鉄則です。
1人部屋ではなく、2人部屋にするなどして支出と心のバランスを考えましょう。

また、差額ベッド代を支払わなくてもいいケースもあります。

・病院側の都合により個室へ入院した場合
・患者本人の「治療上の必要により」個室へ入院させる場合
・差額ベッド代が必要な個室に同意もなく入院した場合

この3パターンの場合は差額ベッド代を支払う必要はありません。

例えば大部屋がいっぱいだからと個室で入院。差額ベッド代を病院側が請求してきたとしても、
「厚生労働省からの通知では病院側の都合による差額ベッド代は支払う必要はないとありますよ」
と支払いを拒否しましょう。

詳細はこちらをご覧ください

先進医療費にかかる費用

「先進医療の内容は知っていますか？」と聞くと知っている人は少ないです。

先進医療とは厚生労働省が認可している治療法のことです。
平成30年6月30日時点では先進医療Aが28種、先進医療Bは64種。合計9２種類の先進医療があります。
この９２種類は時期によって中身が変わります。


先進医療でよく知られているのが、がん治療の「重粒子線治療」や「陽子線治療」です。
多くの人は先進医療費＝がん治療と思っている人も多いですが、実は最も実施件数が多いのは白内障治療です。
「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」の費用平均額は約66万ほど。

平成30年6月30日時点で先進医療実Aの施件数は27,832件。そのうち23,859件が白内障治療です。先進医療Aの８５％を占めています。
がん治療の「重粒子線治療」と「陽子線治療」の実施合計は2,671件で僅か9％です。

そもそも年間先進医療費の実施件数はAとBを合わせても28,539件です。